Kopia dokumentacji

Szanowni Państwo,

Jest zagwarantowana prawnie możliwość uzyskania przez Pacjentów kopii dokumentacji lekarskiej,
w tym również z mojej Praktyki.

Centrum Synexus bezpłatnie przesyła kopie Historii Choroby na podstawie załączonego wniosku.

Pobierz wniosek o udostepnienie dokumentacji B40 SYNEXUS.pdf

CO NALEŻY ZROBIĆ?

  1. Wydrukować załączony WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
  2. WPISAĆ: Imię i Nazwisko, PESEL, dokładny adres z kodem pocztowym (plus nr telefonu kontaktowego).
  3. Rodzaj dokumentacji: ambulatoryjna historia choroby
  4. Ponownie proszę wpisać dane osobiste i adres
  5. W celu: przekazania informacji i kontynuacji leczenia w innej Poradni
  6. W formie: zaznaczyć X wydanie kserokopii
  7. Dokumentacja dotyczy leczenia w:
    Przychodnia Synexus przy ul. Białobrzeskiej 40A, Warszawa-Ochota u Dr A. Sawickiego
  8. Sposób odbioru: X przesłać listem poleconym ze zwrotnym potwierdzaniem odbioru
    Uwaga. Jeżeli nie mieszka Pani/Pan na pod adresem zameldowania,
    proszę dopisać dokładny adres korespondencyjny i zaznaczyć: „do wysyłki”
  9. Data i podpis wnioskodawcy – podpisać czytelnie z datą
  10. Wysłać listem pierwszą stronę (poleconym lub zwykłym) pod adres:
    Centrum Medyczne Synexus
    Recepcja
    ul. Leszno 12
    02-380 Warszawa
  11. Kopię dokumentacji proszę przynieść na kolejną wizytę.

Jeżeli nie macie Państwo możliwości wydrukowania i wysłania Wniosku, to jest możliwość osobistego podpisania Wniosku w Recepcji na Leszno 12, np. przed wykonaniem badania densytometrycznego – też na Leszno 12.

Wynik będzie wysłany pocztą lub do odbioru w uzgodnionym terminie.
W sprawie kopii dokumentacji proszę dzwonić pod tel. 22 644 41 61

Ważne - Przychodnia przy ul. Białobrzeskiej 40A nie jest czynna. Zapraszam do Lecznicy na ul. Gagarina 15


Z wyrazami szacunku i życzeniami zdrowia
Dr n. med. Andrzej Sawicki
Specjalista Chorób Wewnętrznych
Endokrynolog

Ważne – Badania densytometryczne przed wizytą tylko na Leszno 12 tel. 22 644 41 61
Zapraszam do Lecznicy na ul. Gagarina 15
Przychodnia przy ul. Białobrzeskiej 40A jest zamknięta.